療養費をご請求される場合の必要書類をご案内します。
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必要書類
被保険者・家族 療養費支給申請書
（添付）靴型治療用装具 写真貼付台紙
（添付）領収（診療）明細書
※保険証を持たずに受診し、医療機関発行の診療報酬明細書と領収書の提出ができない方
医療の内容に応じて下記の書類を添付
医療の内容
必要な書類
保険証を持たずに受診したとき
①医療機関が発行する診療報酬明細書、調剤薬局が発行する調剤報酬明細書（開封厳禁）と領収書原本
②領収明細書
（①②どちらか一方）
輸血（生血）の血液代
・輸血証明書
・領収書原本
コルセット・ギプス・義眼代
・保険医の証明書
（意見書と装具装着証明書）
・領収書原本
小児弱視等の治療で
眼鏡・コンタクトレンズを作成したとき
・治療用眼鏡等の作成指示等の写し
・患者の検査結果
・領収書原本
四肢のリンパ浮腫治療のために弾性着衣等を購入したとき
保険医の装具指示書、領収書原本
スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき
保険医の作成指示書等の写し（備考として疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの）、領収書原本
【海外で受診した場合】
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必要書類
海外用療養費請求書
診療内容明細書 FormA ・ 領収明細書 FormＢ
社会保険表章用国際疾病分類表
※必要に応じて出力し、ご利用ください。
領収明細書（歯科）
旅券、航空券その他の海外に渡航した事実が確認できる書類の写し
医師等に照会するときのための同意書
医療の内容に応じて下記の書類を添付
医療の内容
必要な書類
医 科
・診療内容明細書 FormA
・領収明細書 FormB または領収書
・日本語翻訳
歯 科
・領収明細書（歯科）または領収書
・日本語翻訳
「立て替え払いをしたとき」
移送費の支給を受けるには、事前（やむを得ないときは事後）に当健康保険組合の承認が必要です。
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必要書類
移送費申請書・移送届
領収書
「移送費が認められるとき」
傷病手当金をご請求される場合の必要書類をご案内します。
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必要書類
傷病手当金・延長傷病手当付加金請求書
※用紙はＡ３をご利用ください。
「病気やけがで仕事を休んだとき」
出産手当金、出産育児一時金（出産費用が出産育児一時金より少なかった場合や直接支払制度を利用しない場合など）をご請求される場合の必要書類をご案内します。
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必要書類
出産手当金請求書
※
用紙はＡ３をご利用ください。
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必要書類
出産育児一時金等（内払金・差額）支払依頼書 兼 付加金請求書
※
直接支払制度を利用する場合
・領収書・費用内訳書の写し
・合意書の写し
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必要書類
出産育児一時金・付加金請求書
※
直接支払制度を利用しない場合
・領収書・費用内訳書の写し
・合意書の写し
「出産したとき」
埋葬料（費）をご請求される場合の必要書類をご案内します。
【被保険者が死亡した場合】
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必要書類
埋葬料（費）請求書
死亡したことを証明する書類（死亡診断書・埋葬許可証・火葬許可証の写し）または、請求書事業主証明
※埋葬費の請求の場合は、埋葬にかかった費用の領収書を添付してください。
【被扶養者である家族が死亡した場合】
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必要書類
埋葬料（費）請求書
死亡したことを証明する書類（死亡診断書・埋葬許可証・火葬許可証の写し）または、請求書事業主証明
「死亡したとき」
事故にあって健康保険で受診した場合は、必ず当健康保険組合へ届けてください。
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必要書類
第三者の行為による傷病届
自動車事故証明書 等
※できるだけすみやかに提出してください。
「自動車事故にあったとき」
