保険証等に関する書類
| 届け出・申請書名 | 申請書 | 記入例 | こんなとき |
|---|---|---|---|
| 被保険者証 高齢受給者証（滅失・棄損）再交付申請書 | 申請書 | 記入例 | 保険証・高齢受給者証をなくしたとき [滅失再交付手数料を申し受けます] |
| 被保険者証 高齢受給者証返納不能届 | 申請書 | 記入例 | |
| 被扶養者（異動）届 | - | - | 家族が加入・脱退するとき 結婚したとき ※用紙打ち出し不可。事業所担当課に請求してください。 |
| 氏名・生年月日・性別変更訂正届 | 申請書 | 記入例 | 氏名・生年月日・性別に変更があったとき 結婚したとき |
| 特定疾病療養受療証交付申請書 | 申請書 | 記入例 |
任意継続保険に関する書類
| 届け出・申請書名 | 申請書 | 記入例 | こんなとき |
|---|---|---|---|
| 任意継続被保険者 資格取得申請書 | 申請書 | 記入例 | 任意継続被保険者になるとき |
| 任意継続被保険者 資格喪失申出書 | 申請書 | 記入例 |
振込先に関する書類
| 届け出・申請書名 | 申請書 | 記入例 | こんなとき |
|---|---|---|---|
| 健保 振込先口座 登録依頼書 | 申請書 | - |
保険給付に関する書類
| 届け出・申請書名 | 申請書 | 記入例 | こんなとき |
|---|---|---|---|
| 被保険者・家族 療養費支給申請書 | 申請書 | 記入例 | 立て替え払いをしたとき |
| （添付）靴型治療用装具 写真貼付台紙 | 申請書 | - | 〃 |
| （添付）領収（診療）明細書 | 申請書 | - | 〃 ※保険証を持たずに受診し、医療機関発行の診療報酬明細書と領収書の提出ができない方 |
| 療養費支給申請書（はり・きゅう等） | 申請書 | 記入例 | |
| 療養費支給申請書（あんま・マッサージ等） | 申請書 | 記入例 | |
| 添付書類の関係 | - | - | ※該当する場合に添付が必要な次の書類は、医師・施術者に交付を求めてください。 ・医師の同意書 ・施術報告書 ・往療状況確認表 ・1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書 |
| 海外用 被保険者・家族 療養費支給申請書 | 申請書 | 記入例 | 海外で受診したとき |
| 海外療養費調査に関わる同意書（添付書類：必須） | 申請書 | 記入例 | 〃 ※用紙はA3をご利用ください。 |
| 事業主証明書（海外在留） | 申請書 | - | 〃 |
| 診療内容明細書 FormA・領収明細書 FormB | 申請書 | - | 〃 |
| 社会保険表章用国際疾病分類表 | 申請書 | - | 〃 |
| 領収明細書（歯科） | 申請書 | - | 〃 |
| 被保険者・家族 移送費請求書 | 申請書 | 記入例 | 入院や転院で移送が必要なとき |
| 傷病手当金・延長傷病手当金付加金請求書 | 申請書 | 記入例 | 病気やけがで仕事を休むとき ※用紙はA3をご利用ください。 |
| 適用事業所等の異動状況確認書 | 申請書 | - | 〃 |
| 出産手当金請求書 | 申請書 | 記入例 | 出産で仕事を休むとき ※用紙はA3をご利用ください。 |
| 適用事業所等の異動状況確認書 | 申請書 | - | 〃 |
| 出産育児一時金等（内払金・差額）支払依頼書 兼 付加金請求書 | 申請書 | 記入例 | 出産するとき ※直接支払制度を利用する場合 |
| 被保険者・家族 出産育児一時金・付加金請求書 | 申請書 | 記入例 | 〃 ※自己支払の場合 |
| 被保険者・家族 出産育児一時金・付加金請求書 | 申請書 | 記入例 | 〃 ※受取代理制度を利用する場合 |
| 被保険者・家族 埋葬料（費）請求書 | 申請書 | 記入例 | 死亡したとき |
| 限度額適用認定申請書 | 申請書 | 記入例 | 医療費が高額になるとき |
保健事業に関する書類
| 届け出・申請書名 | 申請書 | 記入例 | こんなとき |
|---|---|---|---|
| 人間ドック申請書 | 申請書 | 記入例 | 人間ドック・脳ドック |
| 胃がん検診（胃部内視鏡）補助金支給申請書 | 申請書 | 記入例 | 胃がん・子宮頸がん・乳がん検診 |
| 婦人科検診（子宮頸がん・マンモグラフィ）補助金支給申請書 | 申請書 | 記入例 | 〃 |
| インフルエンザ予防接種補助金申請書 ＊『マイページ』からweb申請ください ＊➡の申請書は『マイページ』のご利用が難しい方のみご利用ください。 | 申請書 | 記入例 | インフルエンザ予防接種補助 ＝＝2023年度よりweb申請に変更＝＝ ・webシステム「マイページ」は2023年11月16日以降に、被保険者（ご本人）宛てにご案内します。 ご案内まで領収書を保管しておいてください。 「マイページ」のご利用が難しい方のみ、紙申請書をご利用ください。 |
| 家族（任継）住民検診補助金支給申請書 | 申請書 | 記入例 | 住民検診補助 |
| 高額医療費資金貸付申込書 | 申請書 | 記入例 | |
| 出産費資金貸付申込書 | 申請書 | 記入例 |