保険証等に関する書類
| 届け出・申請書名 | 申請書 | 記入例 | こんなとき |
|---|---|---|---|
| ★被保険者証／高齢受給者証（滅失・棄損）再交付申請書 | 申請書 | 記入例 | 保険証・高齢受給者証をなくしたとき [滅失の場合は再交付手数料1,000円をお支払いいただきます] |
| ★被保険者証／高齢受給者証 返納不能届 | 申請書 | 記入例 | |
| ★被扶養者（異動）届 | - | - | 家族が加入・脱退するとき 結婚したとき ※事業所を経由しての届出となる為、書式はお勤めの事業所の健保ご担当者（総務や人事部門など）へ依頼してください。 |
| ★氏名・生年月日・性別 変更／訂正届 | 申請書 | 記入例 | 氏名・生年月日・性別に変更があったとき 結婚したとき |
| ★特定疾病療養受療証 交付申請書 | 申請書 | 記入例 |
任意継続保険に関する書類
| 届け出・申請書名 | 申請書 | 記入例 | こんなとき |
|---|---|---|---|
| 任意継続被保険者 資格取得申請書 | 申請書 | 記入例 | 任意継続被保険者になるとき |
| 任意継続被保険者 資格喪失申出書 | 申請書 | 記入例 | ご就職や国民健康保険への切り替えで、任継継続を途中脱退される場合に提出してください。 |
振込先に関する書類
| 届け出・申請書名 | 申請書 | 記入例 | こんなとき |
|---|---|---|---|
| 振込先口座 登録依頼書 | 申請書 | - |
保険給付に関する書類
| 届け出・申請書名 | 申請書 | 記入例 | こんなとき |
|---|---|---|---|
| ★療養費支給申請書 ※装具作成、医療費立て替え等 | 申請書 | 記入例 | 立て替え払いをしたとき |
| ①【装具作成用】靴型治療用装具 写真貼付台紙 | 申請書 | - | 〃 |
| ②【医療費立替用】領収明細書 | 申請書 | - | 〃 ※当領収明細書は「診療報酬明細書」が発行してもらえないときに使用。 ※医療機関に「診療報酬明細書（レセプト）」の発行依頼をし添付ください。領収書とともに発行される診療明細書・明細書とは異なります。 |
| ★療養費支給申請書 （はり・きゅう等） | 申請書 | 記入例 | |
| ★療養費支給申請書 （あんま・マッサージ等） | 申請書 | 記入例 | |
| 添付書類の関係 | - | - | ※該当する場合に添付が必要な次の書類は、医師・施術者に交付を求めてください。 ・医師の同意書 ・施術報告書 ・往療状況確認表 ・1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書 |
| ★【海外】療養費支給申請書 | 申請書 | 記入例 | 海外で受診したとき |
| 海外療養費調査に関わる同意書（添付書類：必須） | 申請書 | 記入例 | 〃 ※用紙はA3をご利用ください。 |
| 事業主証明書（海外在留） | 申請書 | - | 〃 |
| 診療内容明細書 FormA・領収明細書 FormB | 申請書 | - | 〃 |
| 社会保険表章用国際疾病分類表 | 申請書 | - | 〃 |
| 領収明細書（歯科） | 申請書 | - | 〃 |
| ★移送費請求書 | 申請書 | 記入例 | 入院や転院で移送が必要なとき |
| ★傷病手当金・延長傷病手当金付加金請求書 | 申請書 | 記入例 | 病気やけがで仕事を休むとき ※用紙はA3をご利用ください。 |
| （添付）適用事業所等の異動状況確認書 | 申請書 | - | 傷病手当金の”初回”請求時に添付してください。 |
| ★出産手当金請求書 | 申請書 | 記入例 | 出産で仕事を休むとき ※用紙はA3をご利用ください。 |
| （添付）適用事業所等の異動状況確認書 | 申請書 | - | 出産手当金の請求時に添付してください。 |
| ★出産育児一時金等（内払金・差額）支払依頼書 兼 付加金請求書 【直接支払制度用】 | 申請書 | 記入例 | 出産するとき ※直接支払制度を利用する場合 |
| ★出産育児一時金・付加金請求書 【自己支払用】 | 申請書 | 記入例 | 〃 ※自己支払の場合 |
| ★出産育児一時金・付加金請求書 【受取代理制度用】 | 申請書 | 記入例 | 〃 ※受取代理制度を利用する場合 |
| ★埋葬料（費）請求書 | 申請書 | 記入例 | 死亡したとき |
| ★限度額適用認定申請書 ＊『マイページ』からweb申請ください | 申請書 | 記入例 | 医療費が高額になるとき ※オンライン資格確認を導入している医療機関等では、限度額適用認定証の提示は不要です。 『マイページ』に [ログイン]し「申請書（限度額）」から申請してください。 『マイページ』での申請が難しい方のみ、申請書を印刷・記入し健康保険組合へご提出ください。 |
保健事業に関する書類
| 届け出・申請書名 | 申請書 | 記入例 | こんなとき |
|---|---|---|---|
| ★人間ドック申請書 | 申請書 | 記入例 | 人間ドック・脳ドック |
| ★婦人科検診（子宮頸がん・マンモグラフィ）補助金支給申請書 ＊『マイページ』からweb申請ください | 申請書 | 記入例 | 胃がん・子宮頸がん・乳がん検診 『マイページ』より [ログイン]し「補助金申請」から申請してください。 ★申請が承認され、補助金の振込が完了するまで領収書はお手元に保管ください。 『マイページ』での申請が難しい方のみ、申請書を印刷・記入し健康保険組合へご提出ください。 |
| ★胃がん検診（胃部内視鏡）補助金支給申請書 ＊『マイページ』からweb申請ください | 申請書 | 記入例 | 胃がん・子宮頸がん・乳がん検診 『マイページ』より [ログイン]し「補助金申請」から申請してください。 |
| ★インフルエンザ予防接種補助金申請書 ＊『マイページ』からweb申請ください ＊➡の申請書は『マイページ』のご利用が難しい方のみご利用ください。 | 申請書 | 記入例 | インフルエンザ予防接種補助 『マイページ』より [ログイン]し「補助金申請」から申請してください。 ★『マイページ』に登録したが、ID・パスワードを忘れた方はこちら |
| ★家族（任継）住民検診補助金支給申請書 | 申請書 | 記入例 | 住民検診補助 |
| ★高額医療費資金貸付申込書 | 申請書 | 記入例 | |
| ★出産費資金貸付申込書 | 申請書 | 記入例 |