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申請書ダウンロード

保険証等に関する書類

届け出・申請書名申請書記入例こんなとき
★被保険者証/高齢受給者証(滅失・棄損)再交付申請書保険証・高齢受給者証をなくしたとき
[滅失の場合は再交付手数料1,000円をお支払いいただきます]
★被保険者証/高齢受給者証 返納不能届
★被扶養者(異動)届家族が加入・脱退するとき
結婚したとき
※事業所を経由しての届出となる為、書式はお勤めの事業所の健保ご担当者(総務や人事部門など)へ依頼してください。
★氏名・生年月日・性別 変更/訂正届氏名・生年月日・性別に変更があったとき
結婚したとき
★特定疾病療養受療証 交付申請書

任意継続保険に関する書類

届け出・申請書名申請書記入例こんなとき
任意継続被保険者 資格取得申請書任意継続被保険者になるとき
任意継続被保険者 資格喪失申出書ご就職や国民健康保険への切り替えで、任継継続を途中脱退される場合に提出してください。

振込先に関する書類

届け出・申請書名申請書記入例こんなとき
振込先口座 登録依頼書

保険給付に関する書類

届け出・申請書名申請書記入例こんなとき
★療養費支給申請書
 ※装具作成、医療費立て替え等
立て替え払いをしたとき
①【装具作成用】靴型治療用装具 写真貼付台紙
②【医療費立替用】領収明細書
※当領収明細書は「診療報酬明細書」が発行してもらえないときに使用。
医療機関に「診療報酬明細書(レセプト)」の発行依頼をし添付ください。領収書とともに発行される診療明細書・明細書とは異なります。
★療養費支給申請書
(はり・きゅう等)
★療養費支給申請書
(あんま・マッサージ等)
添付書類の関係※該当する場合に添付が必要な次の書類は、医師・施術者に交付を求めてください。
・医師の同意書
・施術報告書
・往療状況確認表
・1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書
★【海外】療養費支給申請書 海外で受診したとき
海外療養費調査に関わる同意書(添付書類:必須)
※用紙はA3をご利用ください。
事業主証明書(海外在留)
診療内容明細書 FormA・領収明細書 FormB
社会保険表章用国際疾病分類表
領収明細書(歯科)
★移送費請求書入院や転院で移送が必要なとき
★傷病手当金・延長傷病手当金付加金請求書病気やけがで仕事を休むとき
※用紙はA3をご利用ください。
(添付)適用事業所等の異動状況確認書傷病手当金の”初回”請求時に添付してください。
★出産手当金請求書出産で仕事を休むとき
※用紙はA3をご利用ください。
(添付)適用事業所等の異動状況確認書出産手当金の請求時に添付してください。
★出産育児一時金等(内払金・差額)支払依頼書 兼 付加金請求書
【直接支払制度用】
出産するとき
※直接支払制度を利用する場合
★出産育児一時金・付加金請求書
【自己支払用】

※自己支払の場合
★出産育児一時金・付加金請求書
【受取代理制度用】

※受取代理制度を利用する場合
★埋葬料(費)請求書死亡したとき
★限度額適用認定申請書

*『マイページ』からweb申請ください
医療費が高額になるとき

※オンライン資格確認を導入している医療機関等では、限度額適用認定証の提示は不要です。
交付申請前に、医療機関へオンライン資格確認の対応が可能か確認をしてください。


マイページ』に [ログイン]し「申請書(限度額)」から申請してください。


マイページ』での申請が難しい方のみ、申請書を印刷・記入し健康保険組合へご提出ください。
■メールで送付する場合 
送付先アドレス:ntsgr-kenpo@nabtesco.com

保健事業に関する書類

届け出・申請書名申請書記入例こんなとき
★人間ドック申請書人間ドック・脳ドック
★婦人科検診(子宮頸がん・マンモグラフィ)補助金支給申請書

*『マイページ』からweb申請ください
胃がん・子宮頸がん・乳がん検診

マイページ』より [ログイン]し「補助金申請」から申請してください。
★申請が承認され、補助金の振込が完了するまで領収書はお手元に保管ください。
マイページ』での申請が難しい方のみ、申請書を印刷・記入し健康保険組合へご提出ください。
★胃がん検診(胃部内視鏡)補助金支給申請書

*『マイページ』からweb申請ください
胃がん・子宮頸がん・乳がん検診

マイページ』より [ログイン]し「補助金申請」から申請してください。
★申請が承認され、補助金の振込が完了するまで領収書はお手元に保管ください。
マイページ』での申請が難しい方のみ、申請書を印刷・記入し健康保険組合へご提出ください。

★インフルエンザ予防接種補助金申請書

*『マイページ』からweb申請ください
*➡の申請書は『マイページ』のご利用が難しい方のみご利用ください。
インフルエンザ予防接種補助

マイページ』より [ログイン]し「補助金申請」から申請してください。
★申請が承認され、補助金の振込が完了するまで領収書はお手元に保管ください。
マイページ』での申請が難しい方のみ、申請書を印刷・記入し健康保険組合へご提出ください。


★『マイページ』に登録したが、ID・パスワードを忘れた方はこちら
★『マイページ』に未登録で、初期ID・パスワードの「再発行」を希望する方はこちら

★家族(任継)住民検診補助金支給申請書住民検診補助
★高額医療費資金貸付申込書
★出産費資金貸付申込書
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